Fratura Diafisária do Úmero com Haste Intramedular

Este artigo acompanha o vídeo da cirurgia narrada pelo Dr. Sávio Chami e descreve detalhadamente a técnica cirúrgica para o tratamento de fraturas diafisárias do úmero utilizando uma haste intramedular. Abordaremos desde o planejamento inicial e o posicionamento do paciente até as etapas de redução, instrumentação e fechamento. O objetivo é proporcionar um guia técnico e didático para otimizar a compreensão do procedimento.

Prioridades da Técnica

A técnica prioriza:

• Redução adequada dos fragmentos
• Preservação dos tecidos moles
• Precisão na confecção do portal de entrada

Indicação e Objetivos

A haste intramedular pode ser indicada para fraturas diafisárias do úmero, e o método demonstrado foi planejado para:

• Obter precisão na confecção do portal de entrada
• Reduzir o trauma cirúrgico
• Facilitar a realização do procedimento

Técnica Cirúrgica

1. Posicionamento e Planejamento Intraoperatório

Com o paciente posicionado em decúbito dorsal e a cabeceira elevada a aproximadamente 40 graus, inicia-se o procedimento com a marcação do eixo longo do úmero (canal medular), identificando a deformidade e o local exato da fratura com a caneta dermográfica.

2. Redução e Colocação do Fio Guia (Joystick)

Cria-se um portal de acesso alinhado com a diáfise, com especial atenção ao manguito rotador. A entrada deve ser realizada no sentido das fibras do manguito rotador, nunca transversalmente, para evitar dor residual pós procedimento devido ao comprometimento do manguito rotador. Após a confecção do portal, prepara-se para obter um ângulo de ataque ideal para entrada do fio guia.

Técnica do Joystick

Realiza-se um orifício na região póstero-lateral do ombro para a inserção de um fio de Kirschner de 3.0mm ou 2.0mm. Este fio servirá como um "joystick" para:

• Auxiliar na adução do fragmento superior
• Expor o ponto de entrada
• Corrigir a rotação

A manobra com o joystick permite a mobilização completa do fragmento proximal tracionado pelo deltoide, corrigindo a abdução e facilitando um ângulo de entrada preciso no topo da cabeça umeral, na transição entre a grande tuberosidade e a cabeça umeral (predominantemente na cabeça do úmero)

Ponto de Entrada Ideal

A introdução do fio guia deve ser direcionada predominantemente na cabeça umeral, evitando a transição tubérculo-cabeça para prevenir uma possível fratura da grande tuberosidade durante o alargamento do ponto de entrada.

A avaliação radiográfica do ponto de entrada é realizada com o próprio joystick, em incidências anteroposterior e lateral, uma vez que o fragmento proximal se encontra livre, permitindo visualização direta e precisa da entrada. Essa abordagem é mais eficaz do que a rotação do cotovelo para obtenção da incidência lateral, que pode gerar imagens imprecisas.

3. Confecção de Entrada para o Canal Medular e Inserção da Haste

O joystick é removido para prosseguir com a brocagem e a introdução da haste intramedular. Após a passagem do fio guia, a haste é medida.

⚠️ Atenção Importante: O canal medular no final é triangular, tornando a medição com o fio menos precisa. Recomenda-se um desconto para compensar o afunilamento do canal medular, evitando que a haste fique proeminente.

4. Bloqueio e Finalização

Bloqueio Proximal

Após a introdução da haste intramedular, procede-se à confecção dos bloqueios proximais, utilizando parafusos oblíquos direcionados ao calcar umeral.

Bloqueio Distal

O bloqueio distal é realizado à mão livre, sendo um procedimento de elevada dificuldade devido às características anatômicas do úmero distal, que apresenta uma face anterior triangular.

Dicas Técnicas Importantes:

• Utilizar uma broca com ponta bem afiada para evitar que escorregue no ápice triangular da cortical anterior do úmero
• Avisar a empresa fornecedora para levar uma broca nova e com ponta afiada
• A incisão para o bloqueio distal é de aproximadamente um centímetro

Finalização

Após a colocação do bloqueio distal e a retirada do introdutor e do guia, observa-se a fratura diafisária com traço espiral reduzida de forma satisfatória, com o implante não proeminente. O manguito rotador é suturado (a incisão foi realizada no sentido das fibras), o que previne problemas com a função do ombro. Prossegue-se com o fechamento subcutâneo e da pele.

Pós-operatório: Resultados e Considerações

No pós-operatório, o procedimento permite certa mobilidade, proporcionando:

• Redução estável
• Preservação dos tecidos moles
• Recuperação funcional mais rápida

Resumo Prático do Procedimento

Checklist Cirúrgico

1. Marcação: Delimitar eixo longo do úmero com caneta dermográfica (guia para introdução do fio guia na visão antero-posterior)
2. Acesso: Criar portal alinhado à diáfise, no sentido das fibras do manguito rotador
3. Joystick (Fio de Kirschner): Utilizado para promover a adução, corrigir a rotação do fragmento proximal e auxiliar na conferência do portal de entrada na visão radiográfica lateral, possibilitando a obtenção de um ponto de entrada adequado para a introdução da haste
4. Ponto de Entrada: Inserir mais para a cabeça umeral, evitando a transição cabeça-tuberosidade.
5. Medição da Haste: Descontar o afunilamento do canal medular para evitar proeminência do implante.
6. Bloqueios: Realizar bloqueios proximais (parafusos oblíquos ao calcar) e distais (atenção à broca afiada devido à anatomia triangular)
7. Fechamento: Sutura do manguito e fechamento de pele

Conclusão

A técnica de haste intramedular para fraturas diafisárias do úmero, conforme demonstrada, oferece uma abordagem segura e precisa. O cuidado com a confecção do portal de entrada, o respeito aos tecidos moles e a atenção aos detalhes técnicos contribuem para a realização de um procedimento seguro e preciso.

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