Fractura de la diáfisis humeral con clavo intramedular

Este artículo acompaña el video de la cirugía narrado por el Dr. Sávio Chami y describe en detalle la técnica quirúrgica para el tratamiento de fracturas de la diáfisis humeral con clavo intramedular. Abarcaremos todo el proceso, desde la planificación inicial y la colocación del paciente hasta las etapas de reducción, instrumentación y cierre. El objetivo es proporcionar una guía técnica y educativa para optimizar la comprensión del procedimiento.

Prioridades técnicas

La técnica prioriza:

• Reducción adecuada de fragmentos
• Preservación de tejidos blandos
• Precisión en la fabricación del portal de entrada

Indicación y objetivos

El enclavado intramedular puede estar indicado para las fracturas de la diáfisis humeral, y el método demostrado fue diseñado para:

• Conseguir precisión en la construcción del portal de entrada
• Reducir el trauma quirúrgico
• Facilitar la realización del procedimiento

Técnica quirúrgica

1. Posicionamiento y planificación intraoperatoria

Con el paciente posicionado en decúbito supino y la cabeza elevada a aproximadamente 40 grados, se inicia el procedimiento marcando el eje largo del húmero (canal medular), identificando la deformidad y la localización exacta de la fractura con el lápiz dermográfico.

2. Reducción y colocación del alambre guía (joystick)

Se crea un portal de acceso alineado con la diáfisis, prestando especial atención al manguito rotador. La entrada debe realizarse en dirección a las fibras del manguito rotador, nunca transversalmente , para evitar el dolor residual posoperatorio debido a la afectación del manguito rotador. Tras crear el portal, se realiza la preparación para obtener un ángulo de ataque ideal para la entrada de la guía.

Técnica del joystick

Se realiza un orificio en la región posterolateral del hombro para insertar una aguja de Kirschner de 3 mm o 2 mm. Esta aguja servirá como palanca de mando para:

• Ayudar en la aducción del fragmento superior.
• Exponer el punto de entrada
• Corregir la rotación

La maniobra del joystick permite la movilización completa del fragmento proximal traccionado por el deltoides, corrigiendo la abducción y facilitando un ángulo de entrada preciso en la parte superior de la cabeza humeral, en la transición entre la tuberosidad mayor y la cabeza humeral (predominantemente en la cabeza humeral).

Punto de entrada ideal

La introducción de la guía debe dirigirse predominantemente a la cabeza humeral , evitando la transición tubérculo-cabeza para prevenir una posible fractura de la tuberosidad mayor durante la ampliación del punto de entrada.

La evaluación radiográfica del punto de entrada se realiza con el propio joystick, en proyecciones anteroposterior y lateral, dado que el fragmento proximal está libre, lo que permite una visualización directa y precisa del punto de entrada. Este abordaje es más eficaz que la rotación del codo para obtener la proyección lateral, que puede producir imágenes inexactas.

3. Creación de la entrada al canal medular e inserción de la varilla

Se retira el joystick para proceder a la perforación e inserción del clavo intramedular. Tras pasar la aguja guía, se mide el clavo.

⚠️ Nota importante: El canal medular del extremo es triangular, lo que dificulta la medición con la aguja. Se recomienda aplicar un descuento para compensar la conicidad del canal medular y evitar que la varilla sobresalga.

4. Bloqueo y acabado

Bloqueo proximal

Luego de introducir el clavo intramedular, se realizan los bloques proximales, utilizando tornillos oblicuos dirigidos hacia el calcar humeral .

Bloqueo distal

El bloqueo distal se realiza a mano alzada y es un procedimiento de gran dificultad debido a las características anatómicas del húmero distal, que presenta una superficie anterior triangular.

Consejos técnicos importantes:

• Utilice una broca con punta muy afilada para evitar que se deslice sobre el vértice triangular de la corteza anterior del húmero.
• Avisar a la empresa proveedora para que traiga una broca nueva con punta afilada.
• La incisión para el bloqueo distal es de aproximadamente un centímetro.

Finalización

Tras la colocación del bloque distal y la retirada del introductor y la guía, se observa una reducción satisfactoria de la fractura diafisaria con línea espiral, y el implante ya no es prominente. Se sutura el manguito rotador (la incisión se realiza a lo largo de las fibras), lo que previene problemas en la función del hombro. A continuación, se realiza el cierre subcutáneo y cutáneo.

Postoperatorio: Resultados y Consideraciones

En el postoperatorio, el procedimiento permite cierta movilidad, proporcionando:

• Reducción estable
• Preservación de tejidos blandos
• Recuperación funcional más rápida

Resumen práctico del procedimiento

Lista de verificación quirúrgica

1. Marcado: Delimitar el eje largo del húmero con un bolígrafo dermográfico (guía para introducir la aguja guía en la vista anteroposterior)
2. Acceso: Crear un portal alineado con la diáfisis, en dirección a las fibras del manguito rotador.
3. Joystick (Aguja de Kirschner): Se utiliza para promover la aducción, corregir la rotación del fragmento proximal y ayudar a verificar el portal de entrada en la vista radiográfica lateral, lo que permite lograr un punto de entrada adecuado para la introducción de la varilla.
4. Punto de entrada: Insertar más hacia la cabeza humeral, evitando la transición cabeza-tuberosidad.
5. Medida del vástago: Descontar el estrechamiento del canal medular para evitar la prominencia del implante.
6. Bloqueo: Realizar bloqueo proximal (tornillos oblicuos en el calcar) y distal (tener cuidado con la broca afilada debido a la anatomía triangular).
7. Cierre: Sutura del manguito y cierre de la piel.

Conclusión

La técnica de enclavado intramedular para fracturas de la diáfisis humeral, como se ha demostrado, ofrece un abordaje seguro y preciso. La construcción cuidadosa del portal de entrada, el respeto por los tejidos blandos y la atención a los detalles técnicos contribuyen a un procedimiento seguro y preciso.

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